TRAUMATISMOS

Consideraciones generales

•Principal causa de muerte en los primeros cuatro decenios de la vida.
•Tercera causa de muerte.
•Automóvil: más mortalidad anual en U.S.A. que durante toda la guerra de Corea.
•Cada año es mayor la frecuencia y mortalidad por lesiones

Reanimación inicial de pacientes con lesiones graves

•Atención por un solo médico.
•Prioridad por lesión:
a) Lesiones que interfieren con la función fisiológica vital.
b) Lesiones que no implican un peligro inmediato para la vida.
c) Lesiones que producen daño oculto

Lesiones que interfieren con la función fisiológica vital
•Amenazan la vida de inmediato:
–Obstrucción vía aérea.
–Hemorragia por herida por arma de fuego.

•Tratamiento primario:
–Estabecer vía aérea.
–Controlar la hemorragia.
–Pueden requerir tratamiento quirúrgico inmediato:
•Toracotomía.
•Laparotomía.

Lesiones que no implican un peligro inmediato para la vida
•Heridas por arma de fuego, blanca o traumáticas: tórax o abdomen.
–En este caso signos vitales estables.
–Requerirán cirugía en 1 ó 2 h.
•Hay tiempo para obtener información adicional.
•Medidas:
–Pruebas cruzadas sanguíneos.
–Radiografías para determinar trayectos del proyectil, fracturas, etc.
»Cistografía, pielografía: hematuria.
–Vigilancia constante de los signos vitales:
»Si SHOCK>> Quirófano.

•Traumatismo contuso abdominal:
–Sin evidencia exacta de la lesión.
–Hay tiempo para: laboratorio, radiología,etc.
–Intervención quirúrgica puede posponerse o no ser necesaria.

MEDIDAS
1) Vía aérea adecuada:
–Primera medida:
•Intubación endotraqueal:
–Respiración con presión +.
»Ambú.
»Aparato para anestesia.
•Cricotiroidotomía o traqueotomía
–Ejemplo: fractura del raquis.

2. Choque y hemorragia:
–Suele atenderse a la vez que la vía áerea.
–Venoclisis en 2 extremidades con catéteres grandes.
•Solución salina:
–Ringer lactato.
–Pruebas cruzadas.

Valoración neurológica
•Función motora de las 4 extremidades.
•Déficit neurológico progresivo después de una lesión de médula espinal puede indicar la necesidad de una laminectomía urgente.
•Descompresión de un hematoma.

Lesiones torácicas.
•Obstrucción de vías respiratorias:
–Moco.
–Fragmentos de hueso, suciedad, desechos, dientes,etc.
–Si no ventila después de una sonda traqueal o traqueostomía, descartar:
•Neumotórax.
•Hemotórax.
•Taponamiento cardíaco.
•Tórax fláccido.
•Rotura bronquial.

•Neumotórax:
–Radiografía de tórax.
–La insuficiencia respiratoria grave no permite la confirmación radiológica.
–Drenaje torácico cerrado.

•Hemotórax:
–Diagnóstico de esta lesión es similar al neumotórax.
–Aguja en el 8º espacio intercostal (línea axilar posterior) y aspiración.
–Otra aguja en el 2º espacio (línea clavicular media).
–Puede ser necesaria una toracotomía.

•Taponamiento cardíaco:
–Puede aparecer tras 1 ó 2 h de observación.
–Signos clínicos patognomónicos:
•* Presión venosa central aumentada.
* Disminución de la presión del pulso:
pulso paradójico.
* Cianosis.
* Disminución de ruidos cardíacos.
* Se desarrolla hipotensión.

•Taponamiento cardíaco:
–Tratamiento urgente:
•Aspiración del saco pericárdico:
–Aguja en ángulo xifocostal.
»Descompresión de 20 ml mejora los signos vitales.
•Ventana pericárdica subxifoidea.
•Toracotomía inmediata:
–Reparación de la herida cardíaca.


•Tórax fláccido:
–Movimiento paradójico de la pared torácica tras traumatismo contuso mayor (fracturas costales).
–Tratamiento ventilatorio.

•Rotura bronquial:
–Insuficiencia respiratoria.
–Hemoptisis.
–Cianosis.
–Escape de aire masivo con enfisema subcutáneo y mediastínico.
–Neumotórax a tensión.
–Relación con fracturas de la primera y segunda costillas.
–Tratamiento:
•Drenaje torácico cerrado.
•Si no se puede expandir el pulmón:
–Broncoscopia.
–Toracotomía abierta con reparación del bronquio.

•Lesiones torácicas abiertas:
–Cubrir la herida con cualquier material disponible.
•Vendaje con gasa vaselinada grande o envoltura de plástico.
•Intervención quirúrgica inmediata.
•Rotura de la aorta torácica:
–Rx tórax:
•Mediastino ensanchado.
–Arterografía: confirmación.
–Intervención inmediata.

Lesiones penetrantes de la pared abdominal
•Se exploran localmente:
–Determinar si hay penetración:
•Extendiendo la herida por arma blanca: observar profundidad.
•Si penetra: laparotomía.
–Todas las heridas por arma de fuego deben explorarse.
–Paciente inconsciente:
•Establecer de inmediato una vía aérea.
•Movilizar con cuidado.

Otras lesiones con cuidado inmediato no operatorio
•Hematuria:
–Sonda de Foley.
–Vigilar la diuresis.
–Hematuria macroscópica: lesión de vías urinarias:
•Contusión.
•Desgarro.
•Rotura.

–Pruebas diagnósticas:
•Cistograma.
•Pielograma IV.
–Si se requiere nefrectomía duratne una laparotomía: comprobar la función del riñón del lado opuesto:
•Pielografía.
•Arteriografía.

•Fracturas:
–Colocar férulas en los miembros.
–La inmovilización puede evitar daño adicional de nervios y vasos.
–Valorar la presencia o ausencia de pulsos en extremidades fracturadas.
–Fracturas inestables del cinturón pélvico:
•Estabilización temprana:
–Permite la movilización temprana.
–Alivio del dolor.
–Controlar la hemorragia.

•Lesiones arteriales:
–Toda lesión penetrante en región de vaso sanguíneo o nervio mayor: arteriografía.

Diagnóstico y tratamiento de lesiones no aparentes
•A veces alteraciones físicas mínimas.
•TAC/ECO.
•Laparoscopia o laparotomía exploradora.
•Radiografías:
–En pacientes estables.
–Rx tórax y abdomen:
•Cuerpos extraños.
•Lesiones por arma de fuego:
–Trayecto del proyectil.
•Fracturas raquídeas:
–Pacientes inconscientes.
•Lesiones retroperitoneales.
•Rx de extremidades:
–Choque de proyectil en hueso.
–Fractura de algún hueso.

•Intubación nasogástrica:
–De forma sistemática.
–Excepciones:
•Heridas penetrantes del cuello.
•Lesiones faciales complejas.
•Fracturas del raquis cervical.
–Evita aspiración bronquial durante la inducción anestésica.
–Evita la dilatación gástrica en la intubación gástrica.
–Disminución distensión postoperatoria del intestino delgado.

•Antibióticos profilácticos.
•Profilaxis antitetánica:
–Refuerzo toxoide tetánico en inmunizados.
–En no inmunizados: 250 U de gamma-globulina antitetánica.