PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EN PATOLOGÍA MAMARIA
Luis C. Capitán Morales
Profesor Titular de Cirugía
Universidad de Sevilla

GENERALIDADES
• Cualquier anomalía palpable en la mama se debe valorar mediante el método de triple valoración:
– Valoración clínica.
– Valoración radiológica.
– Valoración citológica/histológica.

Valoración clínica
• Anamnesis rigurosa:
– Información importante acerca de la naturaleza de la masa mamaria o trastorno de consulta.
– Información sobre factores de riesgo.
– Antecedentes familiares.
– Antecedentes menstruales.
– Antecedentes reproductivos.
– Antecedentes personales:
• Cáncer de mama.
• Enfermedades mamarias.
• Se debe indicar a la paciente:
– Que cualquier paciente que consulta por sospecha de cáncer de mama:
• Sólo el 20 % sufren la enfermedad.
• 50% no presentan ninguna enfermedad mamaria.
• 20% enfermedades benignas (fibroquística).
• 10% aproximadamente fibroadenomas.
EXPLORACIÓN
• Inspección:
– Paciente con el torso desnudo y sentada frente al explorador.
– La exploración se lleva a cabo inicialmente desde el frente:
• 1º: brazos colocados a los lados.
• 2º: brazos elevados sobre la cabeza.
• 3º colocados sobre las caderas:
– brazos tanto relajados como apretados contra los costados para contraer los m. pectorales
• Inspección:
– Se pide a la paciente que señale la localización de la lesión.
– A pesar de que se descubre cualquier anomalía es necesario valorar también la presencia de:
• Asimetría
• Nódulos visibles
• Eritema
• Edema cutáneo(piel de naranja)
• Aplanamiento de contornos
• Retracciones cutáneas:
– Zonas fruncidas, especialmente al elevar los brazos.
• Fijación anormal.
• Retracción y alteración del eje de los pezones:
– En casos avanzados puede existir ulceración evidente de la piel que cubre la lesión.
• Palpación:
– Con los brazos extendidos hacia delante inclinación hacia delante buscando retracciones cutáneas.
• Exploración con especial atención al borde externo del pectoral mayor.
– Ganglios linfáticos.
• Ganglios linfáticos supraclaviculares, infraclaviculares y axilares
– El explorador apoya el peso del brazo de la paciente sobre su hombro o sujeta su brazo con la mano contraria.
– Paciente de decúbito supino.
– Almohada bajo el hombro homolateral:
• Tejido mamario cuelga sobre la pared torácica.
– Mano de la paciente detrás de su cabeza.
– Posteriormente con el brazo al costado.
– Exploración de la totalidad de la mama:
• Dirección transversal: de esternón a clavícula
• Dirección posterior: hasta el dorsal ancho.
• Dirección inferior: hasta la vaina del recto.
– Exploración por cuadrantes: para asegurar el objetivo anterior.
– Exploración con la mano plana, nunca agarrando o pellizcando.
– La zona del pezón o areola se debe inspeccionar de forma cuidadosa en busca de alteraciones del epitelio, masas retroareolares y exudado por el pezón.
– Si se palpa una masa tanto dependiente de la mama como de los ganglios se debe anotar en la historia:
• Posición
• Tamaño
• Consistencia
• Adherencia superficiales o profundas
– Para valorar adherencia a la piel: pellizcarla por encima de la tumoración.
– Movilidad respecto a los planos profundos:
• Palpación con el m. pectoral mayor contraído y relajado
– Si la paciente refiere secreción por el pezón se debe provocar la misma:
• Palpación “alrededor del reloj” de la región areolar, por cuadrantes, buscando conductos dilatados o nódulos
• Compresión del tejido subareolar
• Valorar el número de conductos afectados y el grado de dilatación
• Si se obtiene cualquier tipo de secreción comprobar la presencia de sangre mediante una tira reactiva
• Enviar la muestra para examen citológico

TIPO ALTERACIÓN/
CAUSA RIESGO DE CÁNCER
Sanguinolenta Hiperplasia/ectasia SI
Sanguinolenta Papiloma NO
Serosa Hiperplasia/ectasia SI
Acuosa Hiperplasia SI
Opalescente Ectasia/quiste NO
Lechosa Hormonal NO

Valoración radiológica
Pruebas de imagen
• MAMOGRAFÍA:
– 1913 Salomon (alemán).
– El riesgo estimado de ocasionar un cáncer de mama letal debido a una exploración de este tipo es de 1:100.000 para mujeres con edades entre los 50-65 años, el doble entre los 30-49 años.
– Proyección oblicua mediolateral tomada desde la zona medial superior hacia la zona lateral inferior es, en la actualidad, la proyección estándar
• Permite la valoración de toda la glándula.
• Se combina con una proyección craneocaudal
• Para el cribado se utiliza una sola proyección
– NO es útil en mujerse por debajo de los 35 años
• Mamas muy densas a esa edad.
– Enmascaran cualquier tumor subyacente
– Interpretación dificultosa
– Practicar ante sospecha de neoplasia.
– Las anomalías que justifican investigaciones adicionales incluyen:
• Masas radiológicas no detectables en la exploración clínica.
• Microcalcificaciones
• Hiperdensidades estrelladas
• Distorsión de la arquitectura
• Cambios con respecto a una mamografía previa.
– Incluso para especialistas con experiencia en su interpretación.
– Tasa de falsos negativos: 10-15%
– ECOGRAFÍA:
– En uso desde los 50.
– Es útil para diferencias las masas sólidas de las quísticas.
– Valoración de mamas densas.
– Otros usos:
• Biopsia guiada por ecografía
• Inclusión de agujas.
– En mujeres jóvenes puede proporcionar más información que la mamografía.
– Prueba inicial en mujeres menores de 35 años.
– Masas menores de 5-10mm pueden no ser visibles
– Difícil valoración en mamas adiposas
– Ecografía Doppler:
– Valoración del flujo sanguíneo
– Tumores tienen flujo aumentado.
– Actualmente sólo interés de investigación.
– T.A.C.:
– Util en la estadificación de la enfermedad
– No tiene papel diagnóstico.

• R.M.:
– Aunque inicialmente no muestra ventajas sobre las técnicas convencionales en la detección y valoración del cáncer de mama.
– Desde la introducción del contraste con Gd-DTPA e imágenes dinámicas:
• Papel potencial en la valoración de masas mamarias indeterminadas o después del tratamiento.
• Los cánceres de mama presentan una potenciación heterogénea y rápida a diferencia de los tumores benignos (potenciación más homogénea y uniforme).

Valoración citológica/histológica
Citología por aspiración
• El nódulo mamario se aspira con una aguja de calibre 21: PAAF.
• El contenido de la aguja se exprime sobre un porta, se extiende y se fija ( tanto en aire como en alcohol)
• En manos expertas, método muy fiable:
– Falsos negativos < 1%
• En lesiones no palpables: técnicas estereotáxicas para localizar la lesión y realizar la punción aspiración

• Valoración citológica/histológica
Trócar
– Este método proporciona una muestra de tejido para estudio histológico más que para una valoración citológica.
– Diagnóstico anatomópatológico suele ser más preciso:
• Valoración de arquitectura celular.
• Esta técnica está suplantando rápidamente a la citología por aspiración en las clínicas especializadas en cáncer de mama.

Valoración citológica/histológica
Biopsia abierta
• Biopsia por escisión:
– Extirpación de todos los indicios visibles de enfermedad junto con un pequeño anillo de tejido mamario normal.
– Si el tumor es pequeño se extirpa toda la enfermedad macroscópica.
– Para un mejor resultado estético se practican incisiones según las líneas de Langer.
– Intervención ambulatoria con local.
• Biopsia por incisión:
– Se extirpa una parte del nódulo.
– No es una buena práctica.
– Está restringida a tumores muy grandes.
– Ante la sospecha de una lesión sarcomatosa, en la que la incisión se debe realizar de forma que facilite la extirpación posterior de la cicatriz como parte del procedimiento de extirpación de toda la lesión.
– Está siendo superada por la biopsia por trócar.

Valoración citológica/histológica
Biopsia con aguja guiada por mamografía:
• La mamografía digital demuestra la existencia de muchas lesiones no palpables.
• Para localizarla se coloca una aguja guía bajo control mamográfico.
• Se extirpa el tejido que rodea a la aguja y se realiza un nuevo estudio de imagen para asegurarse de que se ha extirpado la lesión.
• Ssi el tumor no es visible en la muestra se debe extirpar una mayor cantidad de tejido alrededor de la localización inicial hasta que se identifique la lesión

Valoración citológica/histológica
Biopsia guiada por ecografía
• Se puede utilizar tanto la técnica de punción-biopsia guiada
• Aspiración del quiste en tiempo real.
• Depende de la experiencia previa.

Valoración citológica/histológica
Biopsia del pezón
• Las distintas patologías que pueden afectar al pezón (especialmente aspecto eccematoso:
– Justifican una biopsia
• Se puede extirpar una cuña del complejo pezón-areola bajo anestesia local, con repercusiones estéticas mínimas para confirma o descartar un diagnóstico como el de enfermedad de Paget.