SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

INFECCIÓN GENERALIZADA
Conceptos generales

Bacteriemia:
Presencia de bacterias vivas en la sangre.
Demostrada por Hemocultivo +
Con o sin sintomatología.
Duración variable

Bacteriemia transitoriaInstrumentación del tracto urinario.
Técnicas endoscópicas.
Extracciones dentarias.
Neumonía neumocócica.
Pielonefritis.
Cepillado de dcientes /mascar chicle.
Duración entra 5 y 20 minutos.

Bacteriemia sostenida o continua:
Varios hemocultivos + con intervalos de días u horas.
Procesos iinfecciosos intravasculares:
endocarditis.
Tromboflebitis sépticas.
Infección arterial.
Abscesos intraabdominales o de otro lugar.

Bacteriemia intermitente:
Hemocultivos persistentes + sin tratamiento.
Son bacteriemias transitorias recidivantes.
Son producidas por:
Obstrucciones intermitentes: biliar, urinaria.
Manipulaciones intermitentes de un área infectada.


SEPSIS
Conferencia de consenso en 1992
(American College of chest physicians / Society of critical care medicine consensus conference committee)
Sepsis sinónimo de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido a una infección

S.R.I.S.
Por SRIS se entiende la presencia de más de una de las siguientes alteraciones:
Temperatura > 38º C o <36º C.
Frecuencia cardíaca > 90 por minuto.
Taquipnea: definida por una frecuencia respiratoria < 20 min, o hiperventilación, indicada por una Pco2 <32 mm Hg.
Leucocitosis > 12000 células /mm3, leucopenia < 4000 células /mm3, o > 10 % de neutrófilos no segmentados (“bandas”) en el recuento diferencial.

SEPSIS GRAVE
Sepsis asociada a disfunción de uno o más órganos.
Signos de hipoperfusión:
Acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental.
Hipotensión (P.A. Sistólica < 90 mm Hg o reducción > ó = 40 mm Hg respecto a las cifras inciales.

SHOCK SÉPTICO
Forma de sepsis grave definida como hipotensión que persiste a pesar de la reposición adecuada de fluidos, junto con:
Hipoperfusión o disfunción orgánica.
Que no es atribuible a procesos distintos a la sepsis.

Síndrome de disfunción multiorgánica
Términos anteriores:
Fallo o insuficiencia: no adecuados.
Reversibilidad hasta sus etapas finales.

Fases clínicas evolutivas
1.- Infección local: inicio del proceso inflamatorio.
2.- Liberación de endotoxina y de otros productos bacterianos.
3.- Liberación general de mediadores de la respuesta inflamatoria: SIRS:
Reacción inflamatoria sistémica: ya estudiados.
Investigaciones recientes:
En el sitio de la lesión se liberan mediadores proteícos originados por células inmunocompetentes responsables de la respuesta inflamatoria, que a su vez pueden activar o preparar a otras células iguales a distancia:
CITOCINAS: proteínas procedentes de monocitos, macrófagos, nutrófilos, linfocitos T, plaquetas, células de Kupffer, cel. Eondoteliales y fibroblastos.
Las citocinas son responsables del SRIS.
4.- Estado hiperdinámico: sepsis clásica grave.
5.- Disfunción orgánica múltiple.

Manifestaciones clínicas de la R.I.S.

Alteraciones neuroendocrinas:
a)↑ catecolaminas  vasoconstricción y taquicardia
 eje renina-angiotensina-aldosterona:
Retención de agua y sodio.
OLIGURIA.
Activación ejer ACTH-cortisol.
b) Alteraciones vasculares:
El radical libre de oxido nítrico (NO) procedente de monocitos y cel musculares endoteliales provoca:
Vasodilatación periférica: piel caliente y roja (fase inicial).
c) Alteraciones analíticas:
Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Acidosis metabólica con lactato elevado.
Hipoxemia arterial.

d) Alteraciones metabólicas del O2:
- DO2: Trasnporte de O2.
- VO2: consumo de O2.

- El contenido arterial o venoso de O2 depende de varios factores:
- Hemoglobina: transportadora de O2: el más importante.
- PO2: poco importante.
- El transporte (suministro) (DO2) tisular depende de:
- contenido arterial de O2.
- gasto cardíaco.
- El VO2 celular depende de:
- Metabolismo celular.
- Capacidad de cesión de O2 por la hemoglobina.
- Correcta vascularización tisular.
- En el shock séptico existe un contenido y transporte de O2 adecuados con una diferencia arterio-venosa de O2 estrecha: PARADOJA en el shock séptico:
- Hay un déficit en la extracción y metabolización celular del O2.
- A pesar del aumento del contenido de O2 y del gasto cardíaco, el meabolismo anaeróbico celular y la acidosis láctica resultante son manifiestos.
- Hay O2 pero no llega a la células o el metabolismo de ésta está alterado.

Patogenia del SRIS y del SDOM.
Las bacterias gram- activan a monocitos y macrófagos:
Endotoxinas se unen a proteína específica y forma un complejo que se une a un receptor (CD14) de la membrana de dichas células.
Las gram+ las activan por acción directa de lipoproteinas de la membrana (Peptidoglicanos) o por exotoxinas.
Las células activadas (macrófagos, monocitos, linfocitos y, neutrófilos,etc): producen CITOCINAS:
1. TNF ά: FACTOR DE NECROSIS TUMORAL.
2. Interleucinas.
3. Interferones.
4. Factores estimuladores de colonias: neutrófilos y plaquetas.
Acciones de las citocinas
Regulan la respuesta inmune:
TNF-ά e interleucina 1: acción proinflamatoria.
Interleucinas 6 y 10: acción antiinflamatoria-
↑ proliferación, diferenciación, citotoxicidad, movilidad, etc de todas las células inmunes.
Cuando son liberadas a la circulación general pueden desencadenar una respuesta sistémica general desencadenando:
Hipotensión.
Inestabilidad hemodinámica.
↑ temperatura.
LEWIS THOMAS: Se está más en peligro por la magnitud de la propia respuesta a la infección que por la infección.
Una vez activada la liberación de citocinas a nivel circulatorio se da toda una cascada de acontecimientos que conducen a activación de más citocinas.

Bases de la activación y respuesta generalizada
Estimulación de proteínas de fase aguda a nivel hepático: proteína CR y procalcitonina.
Activación predominante de citocinas proinflamatorias.
Activación del complemento.
Activación de la coagulación y fibrinolisis.
Lesión del sistema microvascular y particularmente de su endotelio:
Producción de NO: factor precipitante de la lesión multiorgánica.
Apoptosis: en la sepsis o en el SRIS se produce una sobrevida de neutrófilos que además permanecen activos, alargando así los efectos inflamatorios.

Disfunción orgánica múltiple
La principal causa es la sepsis.
Principales disfunciones:
Disfunción hemodinámica.
D. respiratoria:
Síndrome de distress respiratorio del adulto.
Está sustituyéndose por el término ALI (acute lung injury) o lesión pulmonar aguda.
D. hepática:
Su principal causa es la enfermedad preexistente.
Síndrome colostásico.
D. renal:
Insuficiencia renal aguda con oliguria.
D. hematológica:
Plaquetopenia, alargamiento del T.P., anemia, hemólisis, y C.I.D.
D. encefálica:
Encefalopatía séptica.
D. digestiva:
Hemorragia digestiva.
Lesiones agudas de la mucosa gástrica.
Ïleo paralítico.

Concepto emergente sobre la sepsis
Respuesta hiperinmune con predominio de citocinas inflamatorias que suelen conducir a la curación.
Si evoluciona a situación hipoinmune con predominio de citocinas antiinflamatorias y anergia, puede evolucionar al SDOM y a la muerte.

Factores determinantes del tipo de respuesta
Infección.
Lugar.
Agente.
Cantidad de inóculo.
Necrosis.

Factores dependientes del huésped
Edad.
Estado nutricional.
Reserva fisiológica.
Factores genéticos reguladores de las células TD4 y de la transcripción celular de genes relacionados con esta respuesta.

Aspectos epidemiológicos
1/3 de los pacientes ingresados en centros de tercer nivel presentan en el momento del ingreso o desarrollan durante su estancia un SRIS.
50% en la UCI.
La probabilidad de infección y bacteriemia es mayor cuanto más criterios de SRIS cumple el paciente y cuanto más grave es la sepsis.
1/3 de los pacientes con SRIS tienen o desarrollan una infección.
25-10% de pacientes críticos sufre un episodio de sepsis y bacteriemia.
>50% de los individuos con sepsis en la UCI desarrollan sepsis grave.
25% de los hospitalizados en salas generales con sepsis desarrollan sepsis graves.
2-3% de los pacientes ingresados en salas convencionales y 10 al 15% de ingresados en UCI sufren un episodio de sepsis grave.
1/4 de los pacientes con sepsis grave desarrolla un shock séptico.
La incidencia de bacteriemia ha aumentado progresivamente durante las dos últimas décadas.
En algunos centros: 18 episodios por 1000 altas hospitalarias (media: 10-15 episodios por 1000) ( 50% nosocomiales).
Factores:
Creciente gravedad de la población hospitalizada.
Mayor frecuencia, complejidad y agresividad de las maniobras diagnósticas y terapéuticas requeridas por estos enfermos.
La mortalidad:
Sepsis: 20%
Sepsis grave: 30%.
Shock séptico: 50%.

A pesar del tratamiento.
Con independencia de que la infección haya sido o no documentada microbiológicamente.

2/3 mortalidad global son atribuibles a la propia sepsis.
Factores que inciden en el pronóstico:
Enfermedades subyacentes: neoplasias, cirrosis, insuficiencia renal crónica, y SIDA.
Edad avanzada.
Gravedad de la propia sepsis:
Definidad por el número de órganos disfuncionantes.
Presencia de shock.

ORIGEN DE LAS SEPSIS
En más del 75% de los pacientes con sepsis grave la infección se origina, en orden descendente de frecuencia:
Pulmón.
Abdomen.
aparato urinario.
bacteriemia de foco no evidente.

ORIGEN DE LAS BACTERIEMIAS
Tracto urinario en las infecciones extrahospitalarias.
Catéteres intravenosos en las nosocomiales.
Las bacteriemias extrahospitalarias están producidas por:
7% a 20% Staphylococcus aureus sensible a la oxacilina.
7% a 12% Streptococcus pneumoniae
20% a 40% E. coli
15% Otras enterobacterias como Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis

Las intrahospitalarias se deben a:
14% a 28% estafilococos coagulasa negativos
20% S. aureus con un porcentaje variable de resistencia a la oxacilina
10% enterococos
11% E. coli
25% otras enterobacterias
7% P. aeruginosa
3% a 10% Candida spp.

Aunque en términos absolutos la frecuencia de grampositivos supera la de gramnegativos como agentes causantes de bacteriemia, en los pacientes con sepsis grave dicha proporción es similar, debido a la menor incidencia de sepsis grave en las bacteriemias producidas por estafilococos coagulasa negativos.
En los pacientes con sepsis grave no bacteriémica, los bacilos gramnegativos parecen ser predominantes.

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Tratamiento antibiótico apropiado (al principio empírico).
El drenaje o tratamiento quirúrgico precoz de los focos primarios o metastáticos que lo requieran (reparación de perforaciones intestinales, drenaje de abscesos, exéresis de tejidos necróticos y eventual retirada de biomateriales infectados)
El mantenimiento de la función de los órganos vitales
La corrección de las alteraciones de la homeostasis que aparezcan.

Tratamiento de la sepsis extrahospitalaria
Cefalosporina de tercera generación : cefotaxima o la ceftriaxona.
Antibióticos frente a S. aureus, como cloxacilina o amoxicilina-ácido clavulánico en:
las infecciones de piel y partes blandas,
las infecciones osteoarticulares y
en ADVP.
diabetes o insuficiencia renal crónica.
En los pacientes con neumonía la adición de un macrólido puede aumentar el espectro del betalactámico para abarcar Legionella pneumophila y otros agentes causantes de neumonía atípica y reducir la mortalidad.
Clindamicina en sepsis grave de origen en la piel y el tejido subcutáneo.
Anaerobicidas como el metronidazol o la monoterapia con amoxicilina-ácido clavulánico o piperacilina-tazobactam en sepsis con origen en víscera hueca abdominal (incluidas las del tracto genital femenino) y en las infecciones necrotizantes de la piel que ocurren en la región perineal o genital.
Betalactámico antipseudomónico: ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, o un carbapenémico (imipenem o meropenem):
Tratamiento antibiótico previo durante varios días
Enfermedades debilitantes
Permanencia en el hospital durante más de cinco días
Piperacilina-tazobactam y los carbapenémicos están especialmente indicados en las sepsis de origen intraabdominal.

En todos los pacientes con sepsis grave probablemente está indicada, además, la adición de un aminoglucósido (habitualmente amikacina) o una fluoroquinolona (ciprofloxacino).
Amplian el espectro antibacteriano
Aportan actividad sinérgica contra los bacilos gramnegativos implicados
Previenen el desarrollo de resistencias
Diminuyen la liberación de endotoxina inducida por todos los betalactámicos distintos del imipenem.
La utilización de glicopéptidos debe reservarse para los enfermos con signos de infección en el catéter intravenoso y para aquellos que presenten infección de la herida quirúrgica o neumonía en entornos donde S. aureus resistente a la oxacilina sea endémico.

Tratamiento de la sepsis
Pacientes críticos hospitalizados durante más de dos semanas
Que han recibido diversos antibióticos
Neutropénicos
debe considerarse la posibilidad de infección fúngica diseminada cuando la sepsis no responda a la administración de antibacterianos en el plazo de tres a cinco días.
En los pacientes críticos, dicha cobertura puede proporcionarse con fluconazol (siempre que no lo estén recibiendo de manera profiláctica), pero la amfotericina B continúa siendo el tratamiento empírico de elección en los neutropénicos.
Durante la última década se han ensayado terapéuticas destinadas a la neutralización de:
la endotoxina
los mediadores proinflamatorias como el TNF-a, la IL-1 y el óxido nítrico, el bloqueo de prostaglandinas o del factor activador de las plaquetas,
el aumento de las defensas innatas con d-interferón o factores estimuladores de colonias
la supresión inespecífica de la respuesta inflamatoria mediante corticosteroides.
Ninguna de estas medidas ha demostrado ser claramente efectiva en términos de reducción de la mortalidad.
Recientemente, la administración de proteína bactericida/permeabilizadora recombinante (una proteína catiónica leucocitaria que neutraliza la endotoxina y tiene actividad bactericida contra las bacterias gramnegativas) ha resultado eficaz para disminuir la frecuencia de amputaciones y mejorar el desenlace funcional en niños con sepsis meningocócica grave.
Por otro lado, la infusión de proteína C activada recombinante (un producto endógeno que promueve la fibrinólisis e inhibe la trombosis y la inflamación) ha demostrado reducir de forma significativa la mortalidad en los pacientes con sepsis grave .